mar82016
La terapia dietetica nel soggetto con cirrosi epatica scompensata e iperammoniemia
L'obiettivo nutrizionale per i pazienti affetti da questo tipo di patologia è quello di prevenire o trattare la malnutrizione e le complicanze ad essa legate e correggere l'encefalopatia.
Il fabbisogno energetico può essere aumentato e pari a 25-35 kcal/kg peso, fino anche alle 40 kcal nei pazienti malnutriti. L'apporto lipidico dovrebbe rispettare e non superare la percentuale usuale del 30% dell'energia totale e possono essere utili integrazioni con Mct laddove presente steatorrea da colestasi. I pasti dovrebbero essere di modesta entità e frequenti, anche 6 al giorno, perché questo favorisce il bilancio azotato e rende meno difficoltosi i processi digestivi. Il cirrotico ha sovente una malnutrizione proteica che si evince dai protidi totali e dall'ipoalbuminemia e che si traduce in un fabbisogno di proteine di 1.2, fino a 1.5 gr/kg peso die, o anche più. Un giusto apporto permette la sintesi proteica ed evita l'autocannibalismo. Le proteine da privilegiare sono quelle vegetali, per i più bassi livelli di metionina, Aa aromatici e Aa ammoniogenici, ma anche perché la presenza di fibre riduce l'assorbimento di azoto e ne favorisce l'incorporazione e l'eliminazione con i batteri fecali. Anche le proteine del latte sono da preferire a quelle della carne per il miglior rapporto fra Aa ramificati e Aa aromatici. Se necessario si può ricorrere all'integrazione orale di Aa ramificati (fino a 0.25 gr/kg peso), poiché migliorano il quadro di encefalopatia. Gli Aa ramificati riducono il turnover proteico, competono con gli Aa aromatici a livello della barriera ematoencefalica, permettono un adeguato apporto azotato riducendo il catabolismo e tutto questo con una ridotta produzione endogena di ammonio. Le proteine assunte dovrebbero essere quindi in parte vegetali (legumi) e in parte animali a elevato valore biologico ma poco ammoniogeniche (latte, uova). In presenza di colestasi può essere necessaria la supplementazione di vitamine liposolubili, in particolare le vitamine A e D. Supplementazioni di zinco potrebbero invece favorire il gusto, dato che spesso in queste condizioni è frequente una forma di anoressia secondaria e comunque sono consigliate integrazioni di antiossidanti al fine di rallentare la degenerazione del tessuto epatico.
In presenza di ascite è necessaria una restrizione del sodio a non più di 80-90 mEq/die, con ulteriori limitazioni se necessario, oltre alla terapia diuretica e alla riduzione dei liquidi (< 1000 ml/die).
Approfondimenti:
Reprint of: Nutrition in the Management of Cirrhosis and its Neurological Complications - J Clin Exp Hepatol. 2015 Mar; 5(Suppl 1): S131-S140.Marco Tonelli