feb282017
Quale intervento nel diabete gestazionale in paziente già tipo I e con glicemie scompensate?
Può capitare che donne con diabete tipo I con controllo metabolico non soddisfacente, si rechino presso il servizio diabetologico appena scoprono di essere in attesa. Si tratta talora di pazienti che non hanno frequentato il servizio di diabetologia da tempo ma che trovano motivazione nella loro nuova condizione.
Parliamo di pazienti con emoglobina glicata elevata ma generalmente senza complicanze micro e macrovascolari, che seguono schemi dietetici monotoni, eseguono pochi controlli della glicemia capillare e non effettuano aggiustamenti con l'insulina nel caso in cui i pasti differiscano dallo schema dietetico usuale o nel caso in cui assumano spuntini fuori pasto. È inoltre frequente una condizione di sovrappeso o obesità.
Quali impostazioni nutrizionali dare a queste pazienti? Quali indicazioni per ottimizzare la terapia insulinica e quindi l'assetto glicometabolico?
Al fabbisogno energetico che può essere calcolato secondo Harris-Benedict e calcolato sul peso desiderabile, va aggiunto, secondo i nuovi Larn, un aumento di sole 21 kcal per il 1° trimestre di gravidanza, 83 nel 2° e 312 nel 3°. In condizione di sovrappeso o obesità, l'aumento di peso raccomandato dovrebbe essere di 5-9 kg al termine della gravidanza. Il fabbisogno proteico per l'adulto è di 0.9 gr proteine/kg peso ideale, a cui va aggiunto 1 gr per il primo trimestre, 8 gr per il 2° e 26 per il 3°. I nuovi Larn raccomandano inoltre un'assunzione di 600 mcg di folati, 1200 mg di calcio, 27 mg di Fe e 200 mcg di iodio. Facendo una terapia con analogo rapido è consigliabile fare 3 pasti senza spuntini, nel qual caso deve essere previsto un adeguato bolo di insulina. La fibra ingerita dovrebbe essere di circa 15 gr ogni 1000 kcal o comunque almeno 25 gr die. Per ottimizzare la terapia insulinica la paziente deve essere rapidamente avviata in regime ambulatoriale a un percorso intensivo di carbo counting. Con l'ausilio di formule predittive, o meglio ancora dalla comparazione fra diario glicemico e diario alimentare, è possibile individuare il rapporto personalizzato insulina/carboidrati, ovvero quanti gr di carboidrati la paziente metabolizza con una UI di insulina. Questo permette di poter somministrare con buona precisione la giusta quantità di insulina in base al pasto consumato, senza la necessità di assumere pasti con carboidrati fissi e unità di insulina prefissate. La paziente dovrebbe inoltre essere educata, con l'ausilio di formule predittive, a eseguire aggiustamenti del bolo insulinico, qualora la glicemia preprandiale non sia a target.
Queste strategie e un'attività fisica adeguata, permettono di poter ottenere un buon compenso glicometabolico, potendo seguire uno stile di vita che, nel rispetto delle linee guida, può essere libero.
Per approfondimenti:
1) Alimentazione in gravidanza - Raccomandazioni (SID-AMD-ADI, 2014)
2) LARN: Livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia. SINU, IV Revisione 2014
Marco Tonelli