mag302018
Comprovata l'efficacia della immunonutrizione nei pazienti oncologici sottoposti a intervento chirurgico
Lo stato nutrizionale influenza fortemente l'andamento clinico del paziente sottoposto a intervento di chirurgia maggiore per patologia tumorale, specie in termini di morbilità post operatoria, pertanto un intervento nutrizionale è sempre consigliato in un paziente malnutrito o a rischio di sviluppare la malnutrizione. L'indice di massa corporea (BMI) pre-intervento è uno dei parametri maggiormente legati al rischio di sviluppare complicanze post operatorie in pazienti con indici di massa corporea bassa al di sotto dei valori normali (18-25).
Nel paziente chirurgico oncologico esistono varie problematiche che possono alterare le difese immunitarie e le funzioni di barriera intestinale. Inoltre, lo stress chirurgico provoca alterazioni immunitarie il cui meccanismo è probabilmente dovuto alla rottura del rapporto tra citochine pro- e anti-infiammatorie. A tale squilibrio si associano disfunzioni delle difese aspecifiche (es. macrofagi, neutrofili, fibroblasti, proteine della fase acuta) e di quelle cellulo-mediate. Quindi questa immunodepressione post-chirurgica può aumentare notevolmente il rischio di complicanze prevalentemente infettive. Si è quindi visto che fornire al paziente, per 5-7 giorni prima dell'intervento chirurgico, un supplemento immunonutrizionale per via orale, anche se il paziente è normonutrito, porta a una importante riduzione delle complicanze nel periodo post operatorio.
Anche le linee guida della Società Europea di Nutrizione Enterale e Parenterale (ESPEN) già nel 2006 raccomandavano l'immunonutrizione nei pazienti sottoposti a chirurgia oncologica del capo-collo e addominale e anche dopo trauma severo. Tale raccomandazione è stata confermata anche dalle nuove linee guida ESPEN del 2016, in quanto è stato dimostrato in numerosi studi, che l'immunonutrizione, nei contesti che abbiamo descritto, porta a una netta riduzione delle complicanze post-operatorie, specie infettive, e a una riduzione dei tempi di degenza.
Gli immunonutrienti presenti in questi integratori sono usualmente, la glutammina, l'arginina, gli acidi grassi Omega-3, i nucleotidi, la Taurina, e le vitamine, A, E, C oltre a microelementi come lo zinco e il selenio. Il prodotto più frequentemente prescritto nel periodo pre-operatorio come supplemento orale contiene Arginina, Omega-3, Nucleotidi e Fibre solubili e deve essere assunto per 5-7 giorni prima dell'intervento nella quantità di 3 pack al giorno per un totale di 54 grammi di Proteine e circa 1000 kcal.
Molti trial randomizzati controllati, circa 28, hanno dimostrato l'efficacia di questa prescrizione nutrizionale pre-operatoria nel ridurre le complicanze post-operatorie, la lunghezza della degenza e i costi complessivi, anche se alcuni di questi trial soffrono di una certa eterogeneità nei criteri di inclusione dei pazienti e del grado di malnutrizione degli stessi.
Quattro metanalisi più recenti, che includevano gli studi meglio condotti, hanno confermato la riduzione delle complicanze infettive e della durata della degenza di questi pazienti, se confrontati con pazienti che non assumono la immunonutrizione nella settimana pre-operatoria. In sostanza le conclusioni di queste metanalisi sono che l'immunonutrizione ha ridotto in maniera significativa le complicanze infettive e la durata della degenza ospedaliera e che esiste un razionale a iniziare l'immunonutrizione prima dell'intervento chirurgico allo scopo di ottenere la presenza - al momento dello stress chirurgico e nelle fasi immediatamente successive - di adeguati livelli plasmatici e tissutali di immunonutrienti.
Non è stato invece dimostrato un effetto della immunonutrizione sulla mortalità in generale. Essa pare meno efficace nei pazienti malnutriti rispetto ai pazienti meglio nutriti, ma comunque più efficace rispetto a una alimentazione standard senza integratore.
Sicuramente l'immunonutrizione sta dimostrandosi un importante passo in avanti nella farmaco-nutrizione in ambito chirurgico, con specifici effetti, sia sullo stato immunitario in generale sia sulla modulazione della risposta infiammatoria specifica, incrementando la risposta immunomediata e migliorando la micro perfusione e l'ossigenazione dei tessuti.
Bibliografia
Perez Cruz E, Reyes Marin A, Asbun Bojalil J, Arteaga Morfin JI. Effectiveness of Immunonutrition on inflammatory markers in patients with cancer; randomized clinical trial. Nutr Hosp. 2015;32(4):1676-82.
Wong CS, Aly EH. The effects of enteral immunonutrition in upper gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2016;29:137-50.
Maurizio Fadda