feb122016

La nutrizione artificiale nelle pancreatiti acute

Nelle forme "mild" (non severe) delle pancreatiti acute, le linee guida Sinpe e Espen non indicano come appropriato ed efficace un intervento di nutrizione artificiale, visto che l'alimentazione orale viene generalmente ripresa entro pochi giorni. È indicato quindi solo il reintegro idroelettrolitico e un periodo di sospensione dall'alimentazione di 5-7 giorni anche se evidenze più recenti suggeriscono una rialimentazione anche più precoce, purché ipolipidica.
L'indicazione alla nutrizione artificiale (Na) sussiste invece nei casi di pancreatite acuta grave o "severe acute pancreatitis", dove i primi trattamenti devono essere orientati al riequilibrio del malato dal punto di vista idroelettrolitico e cardiorespiratorio. Ottenuto l'equilibrio emodinamico, il suggerimento attualmente più valido è di infondere liquidi e nutrienti per via endovenosa ma contemporaneamente, e nel modo più precoce possibile, somministrare crescenti quantità di nutrienti per via enterale, in modo da raggiungere la quota calorica e azotata desiderata nel giro di circa 3-4 giorni. Inizialmente, una quota anche minima di nutrizione enterale (Ne) può essere impiegata per saggiare la compliance del paziente (10-20 mL/h), riservandosi di incrementare progressivamente la velocità di infusione nei giorni seguenti. La finalità è quella di arrivare prima possibile al pieno regime con la sola Ne. In caso di diarrea o intolleranza alla Ne è sufficiente il più delle volte rallentare la velocità di infusione; talvolta invece occorre sospendere la Ne, ricorrendo esclusivamente alla nutrizione parenterale totale.
L' assunto che la Ne debba essere infusa preferibilmente nel digiuno per minimizzare la risposta secretiva pancreatica, è stata messa in discussione da una recente metanalisi, risultando sicura anche l'infusione gastrica. L'integrazione tra Np e Ne consente di raggiungere rapidamente e con meno rischi l'obiettivo della Na in termini di quantità di calorie e di azoto: 25-35 Kcal non proteiche/kg/die e 1.2-1.5 g proteine/kg/die. Esistono divergenze sul tipo di miscela enterale da somministrare, anche se vi è un prevalente impiego di diete polimeriche rispetto alle diete elementari o semielementari, suggerite come più opportune da Espen. È controversa la reale utilità di substrati immunomodulanti e favorenti il recupero del tessuto ghiandolare infiammato quali arginina, glutammina, nucleotidi, probiotici e omega3-6.
Qualora non sia tollerata la Ne, per la Np le fonti suggeriscono un rapporto carboidrati: lipidi pari a 60:40 o 70:30, ma l'uso di emulsioni lipidiche è controindicato nell'ipertrigliceridemia (Tg > 400 mg/dL). La sospensione della Na, che nelle forme gravi può durare settimane, avverrà in modo graduale, contestualmente al ripristino dell'alimentazione per os e al monitoraggio e alla valutazione dell'efficacia dell'intervento.

Per approfondimenti:

Linee guida SINPE - Nutrizione artificiale nella pancreatite acuta
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas - Clinical Nutrition (2006) 25, 275-284
Enteral nutrition in acute pancreatitis: A review of the current evidence - World J Gastroenterol. 2014 Nov 21; 20(43): 16123-16131.

Marco Tonelli