feb12018
L'analisi di impedenza bioelettrica per la valutazione nutrizionale del paziente in emodialisi
Nonostante l'avanzamento delle tecniche dialitiche, i tassi di mortalità dei pazienti con insufficienza renale in dialisi continuano a restare alti; la perdita delle proteine muscolari e viscerali, che provoca deficit proteico-energetico, definita a livello internazionale Protein-energy Wasting (PEW), è un'importante concausa di mortalità. La Società internazionale di nutrizione renale e metabolismo, ha definito la PEW come "uno stato di diminuzione dei depositi corporei proteico-energetici (massa muscolare e massa grassa)", la PEW è considerata non solo una delle complicanze più comuni della dialisi, ma anche un importante fattore predittivo della morbidità e mortalità del paziente dializzato.
Questa malnutrizione specifica ha tassi di incidenza molto alti nella popolazione dializzata, che vanno dal 23% al 73%, ed è provocata dalla ridotta introduzione calorica con gli alimenti, dalle restrizioni dietetiche, dallo stato di cronica infiammazione, dalle numerose comorbidità di questi pazienti e anche dalla stessa tecnica dialitica.
Nel tempo, sono stati utilizzati numerosi approcci per la valutazione della PEW in dialisi, dalla storia ponderale all'indice di massa corporea (BMI), dagli indici biochimici agli indici antropometrici, ma anche esami strumentali più indaginosi e costosi come l'assorbimetria a doppio raggio (DEXA). Alcune di queste indagini si sono dimostrate non adeguate al contesto clinico con scarsa accuratezza e ripetitività e altre invece più precise, ma troppo costose e complicate nella routine clinica.
L'Analisi dell'impedenza bioelettrica, chiamata anche più semplicemente Bioimpedenziometria (BIA), è una tecnica semplice e non invasiva, facilmente ripetibile e con costi non elevati, per la valutazione della composizione corporea e di conseguenza dello stato nutrizionale. Si basa sul passaggio, nel corpo umano, tramite quattro elettrodi applicati su di una mano e di un piede, di una debole corrente alternata alla frequenza di 50 Hz. La corrente attraversa il corpo umano con maggiore o minore facilità, secondo la presenza significativa di acqua nei tessuti (muscolo) oppure minima (grasso, ossa); questa corrente si suddivide in tre componenti rilevabili: la resistenza, la reattanza e l'angolo di fase che possono essere utilizzati in specifiche equazioni per ricavare lo stato di idratazione e la composizione corporea dell'organismo preso in esame.
Numerosi studi hanno dimostrato come nel paziente dializzato la bioimpedenzometria correli in modo estremamente accurato con le altre metodiche per il rilevamento della malnutrizione, per esempio nello studio di Erdogan et al. del 2013 la BIA è in grado di discriminare in modo estremamente accurato i pazienti distribuiti in tre gruppi con basso, medio o alto rischio nutrizionale, dimostrando come i pazienti con alto rischio nutrizionale hanno una sopravvivenza in dialisi significativamente ridotta rispetto alle altre due categorie. Anche lo studio di Abad et al. del 2011, che prende in considerazione una delle componenti rilevate dalla impedenzometria, cioè l'angolo di fase, dimostra come vi sia una associazione diretta tra l'angolo di fase, la massa muscolare e l'acqua intracellulare, e invece una correlazione inversa con l'età e la massa grassa. Angoli di fase superiori a 8 gradi correlano, altresì, strettamente con un miglior stato di nutrizione, e invece angoli di fase minori di 8 gradi sono un fattore indipendente di mortalità nei pazienti dializzati. Le due componenti della bioimpedenziometria - resistenza e reattanza - possono anche essere combinate fra di loro allo scopo di ottenere un'analisi vettoriale (BIVA) che permette di posizionare il paziente su un grafico che comprende le normalità dei pazienti relativamente alla composizione corporea e, di conseguenza, allo stato nutrizionale e allo stato di idratazione. Questa tecnica si è rilevata accurata nel rilevare lo stato nutrizionale in numerosi studi in oltre il 77% della popolazione presa in esame con una sensibilità e una specificità di quasi l'80%.
Oltre a queste applicazioni più generali sullo stato nutrizionale, la BIA si sta dimostrando utile nella determinazione dei fattori di rischio; alcuni studi usciti nel 2017 sottolineano come un aumento di massa grassa e di acqua intracellulare misurati con la BIA correlino in modo estremamente significativo sia con la percentuale di grasso addominale sia la concentrazione nel sangue di adiponectina e di leptina e che quindi l'utilizzo della BIA permetterebbe di individuare i pazienti in emodialisi che hanno specifici rischi cardiovascolari.
Vista la straordinaria importanza dello stato nutrizionale nel paziente dializzato, è estremamente importante utilizzare strumenti come la bioimpedenziometria che, velocemente e con un costo contenuto, siano in grado di fornire una valutazione obiettiva e ripetibile dello stato nutrizionale e quindi minimizzare la PEW che rimane, in ambito dialitico, uno dei fattori di rischio modificabili più importanti. Tutti gli ultimi studi pubblicati sull'argomento (es. la Consensus del 2015 di Obi et al.) vanno a sottolineare come nei pazienti nefropatici, in terapia conservativa e in dialisi, sia necessario individuare e trattare precocemente i rischi nutrizionali con un approccio integrato, allo scopo di identificare i fattori di rischio e ridurre le comorbidità.
Bibliografia
• Erdogan E. et al. Reliability of Bioelectrical Impedance Analysis in the Evaluation of the Nutritional Status of Hemodialysis Patients. A Comparison With Mini Nutritional Assessment. 2013 Transplantation Proceedings
• Abad S. et al. The phase angle of electrical impedance is a predictor of long-term survival in dialysis patients. 2011 Nefrologia
• Obi Y. Et al. Latest consensus and update on protein-energy wasting in chronic kidney disease. 2015 Curr Opin Clin Nutr Metab Care
Maurizio Fadda