dic132017
Ruolo funzionale dei micro e macronutrienti nel trattamento delle ulcere da pressione
Esiste una correlazione tra malnutrizione severa e rischio di insorgenza di ulcere, anche se la pratica clinica mostra che un paziente con ulcere non necessariamente sia malnutrito o necessiti di integrazioni particolari. L'intervento nutrizionale rimane comunque una strategia di prevenzione e talora una vera e propria terapia, soprattutto durante la fase di formazione del tessuto di granulazione, in cui c'è un aumentato fabbisogno di vitamina C, zinco e proteine.
La raccomandazione calorica in caso di ulcere da pressione (UdP) è mediamente di 30-35 kcal/kg peso corporeo, con un range dalle 25-30 fino alle 35-40 kcal/kg peso corporeo. La richiesta calorica varia in base a numerosi parametri quali la severità della ferita, lo stadio nel processo di trattamento, le co-morbidità, l'età, il sesso e il peso corporeo. Per quanto riguarda l'apporto proteico, le linee guida raccomandano un introito di 1.2-1.5 gr/Kg peso: un adeguato apporto proteico è di primaria importanza e l'obiettivo principale è il raggiungimento di un bilancio azotato positivo. I LARN per le proteine di 0.9 gr/kg, può non essere adeguato per la maggior parte di uomini e donne con oltre 70 anni portatori di UdP. Un intake di almeno 1.0 gr sembrerebbe più appropriato anche per anziani "non-stressed". Apporti superiori a 1.5-2.0 gr per kg, a meno che non ci sia un severo stato catabolico, possono peggiorare la funzione renale ed epatica e le raccomandazioni non superano in nessun caso i 2.0-2.2 gr. Anche un adeguato apporto di liquidi è fondamentale per mantenere il turgore dell'epidermide e un sufficiente flusso sanguigno ai tessuti lesi: 30-40 mL/kg peso die per mantenere il bilancio idrico negli adulti sono necessari, tenendo conto di perdite non fisiologiche (febbre, fistole ecc).
Solo pazienti con sospetta o manifesta carenza di vitamine dovrebbero essere supplementati in base alle condizioni cliniche, ai dati di laboratorio, allo stadio delle lesioni e in base al giudizio del team terapeutico. L'acido ascorbico è necessario per una corretta deposizione del collagene. Nel caso di carenza sospetta o di pazienti con lesioni di III/IV stadio, sono indicate supplementazioni fino anche a 1-2 gr die. Lo zinco migliora il processo di riparazione delle lesioni. La supplementazione può arrivare a 220 mg die sotto forma di solfato di zinco, anche 2-3 volte al giorno, in particolar modo in quei pazienti con lesioni della pelle molto vaste. In ogni caso, non bisogna protrarre tale supplementazione per oltre 2-3 settimane, poiché lo zinco interferisce con l'assorbimento del rame determinando ipocupremia, condizione che non permette la formazione dei legami crociati del collagene. Fra gli aminoacidi, molti studi dimostrano che l'arginina implementa il sistema immunitario, positivizza il bilancio azotato e una supplementazione risulta utile anche se non c'è uno stato carenziale. Giocano un ruolo importante i prodotti finali del suo metabolismo, quali l'ossido nitrico, l'ornitina, la citrullina, oltre alla regolazione che esercita sulla sintesi degli acidi nucleici, del GH e sull'IGF 1. La supplementazione orale, raccomandata per avere un'efficacia reale nel trattamento delle lesioni in genere, è di non meno di 4.5 gr die, fino a un massimo di 25 gr. La glutammina è invece il principale carburante per le cellule a rapido turn-over come fibroblasti, cellule epiteliali, enterociti, linfociti e macrofagi. La supplementazione può migliorare il bilancio azotato e stimolare il sistema immunitario in stati catabolici o interventi chirurgici. La supplementazione può avvenire mediante formulazioni enterali polimeriche o come integratori orali con apporti dai 4 ai 15 gr die. Va utilizzata molta cautela nella supplementazione di arginina e glutammina in pazienti con insufficienza renale ed epatica grave.
I pazienti con diabete o disfagia possono richiedere un programma alimentare su misura, così come edentulia, scarsa destrezza manuale e problemi di posizionamento, dovrebbero essere affrontati in quanto potrebbero comportare una riduzione dell'assunzione di alimenti.
Per approfondimenti:
1) Linee guida NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) - Pressure Ulcer Management
2) NPUAP-EPUAP: Treatment of Pressure Ulcers: Quick reference guide
Marco Tonelli