lug272017
Analisi dei risultati di un gruppo di pazienti in dieta chetogenica (Vlckd)
Questo articolo vuole raccontare l'esperienza e i risultati di un piccolo gruppo di pazienti in dieta chetogenica, seguiti presso l'ambulatorio di dietologia della ASL Umbria 2 - P.O. di Orvieto. Si tratta di 7 pazienti con obesità grave o refrattari ad altri trattamenti dietetici, selezionati in date diverse nel corso del 2017.
In questo percorso ci si è avvalsi di prodotti commerciali specificamente formulati per la dieta chetogenica, il cui utilizzo ha il vantaggio pratico di evitare la preparazione di piatti che dovendo essere privi di carboidrati e contemporaneamente ipocalorici, può risultare difficoltosa e monotona. Inoltre, i prodotti chetogenici hanno il vantaggio di essere realizzati con proteine di elevato valore biologico e spesso sono isoproteici, ovvero a prescindere dal prodotto scelto, l'apporto di proteine è sempre lo stesso e l'apporto di carboidrati sempre inferiore a 5 gr per porzione. Le aziende mettono a disposizione una vasta gamma di prodotti già pronti tipo prodotti da forno, barrette, snack o liofilizzati da rigenerare in acqua e consumati tal quali o previa cottura.
Il protocollo seguito prevede fasi distinte:
1° fase. Durata: un mese, in dieta chetogenica restrittiva (circa 600-700 kcal) con l'ausilio dei soli prodotti chetogenici da utilizzare nei 3 pasti principali, oltre a 1 o 2 spuntini. A pranzo e cena è consigliata l'aggiunta di una buona porzione di verdure, escludendo quelle a maggior apporto di carboidrati.
2° fase. Durata: un mese, in dieta chetogenica selettiva. In questa fase a pranzo e cena i prodotti commerciali sono sostituiti con prodotti naturali ricchi in proteine e privi di carboidrati quali carne, salumi magri, uova e derivati della pesca. Sono sconsigliati i formaggi essendo necessaria una Vlckd, con apporti calorici tuttora non superiori alle 700 kcal die. Rimane l'utilizzo dei prodotti commerciali per la colazione e per 1 o 2 spuntini
3° fase. Durata: 15 giorni, articolata come la 2° fase ma con la reintroduzione del latte o yogurt a colazione e della frutta ai pasti principali, già sufficiente a far gradualmente uscire dalla chetogenesi ma rimanendo in regime fortemente ipocalorico (1000 kcal circa). Rimangono 2-3 prodotti commerciali da unire alla colazione o per 1-2 spuntini
4° fase: durata: 15 giorni, in cui vengono completamente tolti i prodotti commerciali e oltre a latte e derivati e alla frutta sono reintrodotti prodotti a basso indice glicemico a base di cereali integrali come pane, prodotti da forno e pasta, in quantità dimezzate rispetto a quelle raccomandate dalle linee guida e con apporto calorico comunque < 1400 kcal die.
5° fase: o fase di follow up, con ripristino di una dieta mediterranea con fabbisogni calcolati sulle esigenze del paziente.
Nelle prime 3 fasi, i pazienti devono obbligatoriamente assumere ogni giorno un complesso vitaminico e di oligoelementi, almeno 1.6 gr di K, 800 mg di Ca, 300 mg di Mg, 2 gr di NaCl e 1 capsula da 1 gr di olio di pesce. Anche in questo caso le aziende di prodotti chetogenici forniscono integratori già adeguati al bisogno.
La rapida attivazione della chetosi crea inappetenza e la principale preoccupazione sulla difficoltà a gestire la fame è stata fugata in 48-72 ore in tutti e 7 i pazienti. Due pazienti hanno lamentato astenia in alcune fasi del percorso, altri sporadici episodi di lieve stipsi ma rapidamente risolti. Nessuno di essi ha dovuto limitare le proprie attività lavorative ma sicuramente le occasioni sociali ne hanno risentito, in particolar modo nella prime due fasi, dove anche un semplice aperitivo o un pasto fuori casa, avrebbe potuto compromettere lo stato di chetosi. Questo è stato il motivo per cui una paziente ha incontrato difficoltà ad aderire in fase 2, anche se poi con le tecniche di counseling è riuscita a trovare di nuovo la motivazione. Altra difficoltà è stata legata alla palatabilità dei prodotti chetogenici, che spingeva i pazienti a far un uso monotono di quei pochi che ritenevano più gradevoli. Infine, ma non ultimo per importanza, l'aspetto economico non è ininfluente, poiché il costo di un mese in dieta chetogenica, ottenuta con i soli prodotti commerciali, può variare dai 300 agli oltre 400 euro. La perdita di peso notevole e la consapevolezza che tale regime ha una durata piuttosto limitata nel tempo (3 mesi), ha tuttavia permesso a tutti i pazienti di aderire con facilità e perseveranza. Chiaramente i pazienti vanno attentamente selezionati perché non tutti sono candidabili a questo regime dietetico.
I risultati, molto incoraggianti, sono riassunti in tabella 1 oltre agli effetti indesiderati. Da notare che 5 pazienti hanno terminato il regime chetogenico e sono seguiti in follow up, mentre 2 sono ancora a regime. Dei 5 pazienti in follow up, attualmente nessuno ha riacquistato peso, anzi, 4 hanno ottenuto un ulteriore lieve decremento ponderale sia perché hanno perso l'abitudine a consumare porzioni eccessive, sia perché sono riusciti ad affiancare alla dieta mediterranea una più costante attività fisica di tipo aerobico. Il follow up durerà per almeno un anno ciascuno.
Tabella 1 - Analisi dei risultati di pazienti in dieta chetogenica
* Il peso è riferito alla fine della fase in esame
Per approfondimenti:
1. Obesity treatment by very low-calorie-ketogenic diet at two years: reduction in visceral fat and on the burden of disease. Endocrine (2016) 54:681-690.
Marco Tonelli