mar222018

Dieta veg e B12 in gravidanza: supplementazione e monitoraggio per salute di mamma e bambino

Lo stato nutrizionale in gravidanza e nel periodo che la precede è in grado di influenzare sia la salute della madre sia quella del nascituro, anche a lungo termine. L'esclusione di alimenti che apportano nutrienti importanti nei periodi fisiologicamente più delicati è di nuovo al centro del dibattito fra chi sostiene la necessità di una dieta onnivora e chi invece afferma che anche una dieta veg può garantire le esigenze nutrizionali.

La recente notizia dello screening dell'ospedale Bambino Gesù di Roma e Meyer di Firenze che ha evidenziato il triplicarsi, negli ultimi due anni, dei casi di deficit di vitamina B12 in donne in gravidanza ha rinfocolato il dibattito intorno alla sicurezza di certe scelte alimentari. Il riferimento, in particolare, è alle diete prive di alimenti animali e derivati. La vitamina B12 è essenziale per la produzione di globuli rossi e per un corretto sviluppo cerebrale, così come il ferro e il DHA: la loro carenza ha un effetto negativo moltiplicativo sullo sviluppo cerebrale. In assenza di vitamina B12 si alterano alcuni circuiti nervosi col rischio di limitazioni uditive e visive. Inoltre si riducono i circuiti dei neuroni inibitori per cui si possono avere disturbi delle reazioni emotive e dell'attenzione. Qualunque carenza che sia presente e continui fino all'adolescenza avanzata può avere effetti negativi. Partendo da questo caso abbiamo messo a confronto Giuseppe Di Mauro, Presidente Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS) e Luciana Baroni, Presidente della Società Scientifica di Nutrizione Vegetariana (SSNV), su quali siano le evidenze scientifiche sullo stato nutrizionale delle gestanti in Italia, quali le conseguenze di stati di carenza e quali gli interventi degli specialisti sui soggetti interessati.

Dottor Di Mauro, quali elementi, in gravidanza, dovrebbero essere integrati in chi segue per scelta una dieta che esclude gli alimenti animali e di origine animale?
L'eliminazione di carne e pesce nelle diete vegetariane riduce l'assunzione di vitamina B12 a livelli bassissimi; l'apporto di ferro e quello di DHA non sono sufficienti a soddisfare i bisogni dell'organismo. La dieta vegana, in cui sono eliminati anche uova, latte e suoi derivati, è praticamente priva di vitamina B12, poverissima di ferro, DHA, ma anche di vitamina D e calcio. Vorrei precisare che la vitamina B12 presente in alcune alghe, pur rispondendo alle analisi di laboratorio che ne determinano la presenza, non è attiva nel corpo umano. In conclusione entrambe le diete devono essere supplementate con tutti i nutrienti succitati con preparati medicinali e per tutta la vita. C'è, però, un punto che non viene mai debitamente considerato. La supplementazione tuttavia non può essere considerata normale routine. È invece un atto medico che comporta notevoli costi, se consideriamo il lunghissimo periodo di assunzione, ed una compliance niente affatto scontata. Qualunque pediatra sa bene che i pazienti difficilmente aderiscono alle prescrizioni con precisione, men che meno quando non c'è una patologia acuta e si è ancora in apparente benessere, quando cioè la percezione del rischio è bassissima. Alcune età poi, come quella infantile e l'adolescenza, sono particolarmente problematiche, per cui il rischio di carenze è alto nonostante i controlli e le prescrizioni del pediatra.

Quali sono le evidenze che hanno portato SIPPS, insieme alla Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP), alla Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP) e alla Società Italiana di Medicina dell'Adolescenza (SIMA) ad emettere un Position Paper con raccomandazioni che sconsigliano tali diete nei bambini fino a tre anni di età e nei periodi della vita che sottopongono il fisico a uno stress metabolico?
Vorrei precisare che la dieta vegetariana è sconsigliata in tutta l'età evolutiva. Per formulare le raccomandazioni del Position Paper è stata effettuata una ricerca delle evidenze scientifiche con decine di parole chiave e ben 24 stringhe. È stata compiuta un'analisi delle evidenze sulla base di criteri e check list validate a livello internazionale, come l'AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews) per le revisioni sistematiche, l'Assessment of Risk of Bias e le Newcastle Ottawa Scales per gli studi. A fronte di centinaia di lavori analizzati, quindi, sono state incluse 15 linee guida ed alcune decine di revisioni sistematiche e di studi, a cui si aggiungono i lavori per l'aggiornamento delle nozioni di base. Alla fine il documento cita più di cento pubblicazioni ed ogni raccomandazione è giustificata secondo il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment and Evaluation).

Dottoressa Baroni, quali sono i dati di carenza di vitamina B12 fra le donne in gravidanza che seguono diete vegetariane e/o vegane? Sono numeri che differiscono da quelli delle donne in gravidanza onnivore?
La preoccupazione concernente la carenza di B12 nelle madri vegetariane (sia latto-ovo che vegane) distorce il corretto approccio a un emergente problema di salute pubblica: è una carenza trasversale a tutti i tipi di dieta, ma le donne onnivore e i loro ginecologi non lo sanno. Siamo al paradosso che donne onnivore in gravidanza si rivolgono a noi perché, pur essendo in carenza, il loro medico non ravvede la necessità di integrazione. Una metanalisi del 2016(1) (vedi link) ha confermato che la carenza interessa anche donne non vegetariane, e che la B12 si riduce durante la gravidanza. Seguendo una dieta completa, come proposta dal nostro VegPlate(2) recentemente pubblicato sul Journal dell'AND americana, la donna partorisce un neonato con buone scorte e il suo latte è adeguato. Il problema può manifestarsi in donne onnivore carenti o donne vegetariane che non seguono la raccomandazione di integrare la B12, occorre semplicemente migliorare l'informazione.

Sarebbe perseguibile per tutte o per le donne "più a rischio", se così si può dire, uno screening per la valutazione dello stato nutrizionale in riferimento ai livelli di vitamina B12?
La valutazione dello stato della B12 (con oloTC-II, B12, omocisteina) andrebbe prevista in tutte le donne in gravidanza, tenendo conto che, qualora non sia disponibile l'oloTC-II che definisce lo stadio 1° di carenza, i livelli minimi di sicurezza non sono quelli riportati dai laboratori, ma più alti (350-360 pmolL)(3). C'è però una diffusa impreparazione nei confronti di questo problema tra i ginecologi e a tal fine abbiamo dato vita alla ReteFamigliaVeg (https://www.famigliaveg.it), un network di professionisti, che sono stati formati dai nostri maggiori esperti. Inoltre la scarna letteratura disponibile per questa fascia di popolazione vegetariana propone campioni di soggetti che non sono rappresentativi della popolazione che invece dovrebbero andare a rappresentare, o per i quali viene categorizzato il pattern dietetico focalizzandosi solo sui cibi esclusi e non su quelli inclusi. Molti studi sono case-reports, quindi con bassissima forza dell'evidenza, e molti sono datati, quando invece ormai le conoscenze che abbiamo ci permettono senza problemi di garantire una nutrizione completa a tutti i vegetariani. Quindi i contenuti attualmente disponibili in letteratura sono inadeguati a fornire informazioni affidabili, comunque si elaborino.
 
SIPPS - FIMP - SIMP. Diete vegetariane in gravidanza ed età evolutiva
1-Nithya Sukumar  Snorri B Rafnsson  Ngianga-Bakwin Kandala  Raj Bhopal Chittaranjan S Yajnik  Ponnusamy SaravananPrevalence of vitamin B-12 insufficiency during pregnancy and its effect on offspring birth weight: a systematic review and meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 103, Issue 5, 1 May 2016, Pages 1232-1251, https://doi.org/10.3945/ajcn.115.123083
2-Luciana Baroni, MD, Silvia Goggi, MD, Maurizio Battino, MD, PhD. VegPlate: A Mediterranean-Based Food Guide for Italian Adult, Pregnant, and Lactating Vegetarians. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2017. http://jandonline.org/article/S2212-2672 (17)31397-7/fulltext
3-C. Agnoli, L. Baroni, I. Bertini, S. Ciappellano, A. Fabbri, M. Papa, N. Pellegrini, R. Sbarbati, M.L. Scarino, V. Siani, S. Sieri. Position paper on vegetarian diets from the working group of the Italian Society of Human Nutrition. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2017) 27, 1037e1052, http://www.nmcd-journal.com/article/S0939-4753 (17)30260-0/pdf

Francesca De Vecchi