mar282017
Linee guida per l'Afi: l'importanza dell'intervento nutrizionale e cognitivo comportamentale
L'amenorrea funzionale ipotalamica (Afi) è una forma di anovulazione cronica non dovuta a cause organiche identificabili, associata allo stress, alla perdita di peso, all'esercizio fisico eccessivo o a una loro combinazione. L'Afi è frequente nelle persone affette da disturbi dell'alimentazione e comune nelle ballerine e nelle atlete che bruciano più calorie con l'esercizio di quante ne introducano con la dieta. L'Afi aumenta il rischio di pubertà ritardata negli adolescenti e di infertilità nelle donne adulte, inoltre, se persiste a lungo, può contribuire alla perdita di massa ossea e aumenta il rischio di sviluppare l'osteoporosi e le fratture da stress.
L'Endocrine Society ha recentemente pubblicato online sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (JCEM) le linee guida per diagnosticare e trattare l'Afi che sottolineano il ruolo fondamentale dell'intervento nutrizionale e cognitivo comportamentale.
Dalle linee guida emerge come l'Afi sia una "diagnosi di esclusione", che va posta dopo aver escluso altre condizioni che potrebbero aver causato l'amenorrea. La presenza della patologia dovrebbe essere sospettata nelle adolescenti e nelle donne che hanno intervalli di cicli mestruali che eccedono i 45 giorni in modo persistente e/o in quelle che hanno l'amenorrea per 3 o più cicli. In questi casi, la valutazione inziale dovrebbe includere un esame fisico e ginecologico, esami bioumorali di routine e ormonali (TSH, FT4, prolattina, LH, FSH, estradiolo e ormone antimulleriano), mentre la presenza di spiccata bradicardia e marcata ipotensione sono indicazioni per un ricovero, dato che l'Afi si associa a un aumento di mortalità nelle persone con anoressia nervosa.
Le pazienti che presentano amenorrea associata a mal di testa di lunga durata, vomito persistente non autoindotto, cambiamenti del visus, della sete o della minzione non imputabili ad altre cause, segni neurologici che suggeriscono un'anomalia del sistema nervoso centrale e anomalie degli ormoni ipofisari dovrebbero essere sottoposte a risonanza magnetica tomografica.
Negli adolescenti e nelle donne con Afi si consiglia di correggere lo squilibrio energetico per migliorare la funzione dell'asse ipotalamo-pituitario-ovarico (HPO), di correggere i deficit nutrizionali e di ridurre i livelli di attività fisica. Spesso inoltre è richiesto l'aumento di peso.
È auspicabile un supporto psicologico, come la terapia cognitivo comportamentale.
Non è consigliabile prescrivere contraccettivi orali con il solo scopo di far ritornare il ciclo mestruale o di migliorare la densità minerale ossea. L'uso di estradiolo (E2) transdermico associato a progestinici ciclici orali può essere prescritto solo quando non si ottiene il ritorno delle mestruazioni dopo un intervento nutrizionale, psicologico e di modificazione dell'esercizio.
L'ovulazione dovrebbe essere indotta solamente nelle donne con Afi che hanno un Indice di massa corporea di almeno 18,5 e solo dopo aver tentato di normalizzare il bilancio energetico, per l'aumentato rischio associato al basso peso di aborto, di bambini piccoli per l'età gestazionale, di parti pretermine e di parto cesareo.
J Clin Endocrinol Metab, May 2017, 102(5):1-27
Riccardo Dalle Grave